Osman Işık Gıda Mühendisi Eğitmen Baş denetçi Yazdı….
Süt ve Süt ürünlerinde Laktoz İntoleransı Hakkında
Laktoz Intoleransı Etkileyen Diyet Alışkanlıkları ve Biyolojik Faktörler
*** Laktoz intoleransı süte karşı gösterilen alerjik bir reaksiyon değildir. Süt şekeri olan laktozun sindirim sisteminde nasıl bir parçalanmaya maruz kaldığı ile ilgili bir durumdur.
*** Hem gıda alerjisi ve hem gıda intoleransı, bir tür ‘gıda hassasiyeti olup her ikisi de kendinizi çok hasta hissetmenize neden olabilir. Gıda alerjinizin olması, bağışıklık sisteminizin belirli bir gıdaya karşı reaksiyon gösterdiği anlamına gelir. Gıda alerjisi, kaşıntı, döküntü ve şişme gibi ani belirtilerin ortaya çıkmasına yol açar. Bazen, bu reaksiyon o kadar ciddi düzeyde olur ki, sonuçta anafilaksi olarak bilinen hayati tehlikesi olan reaksiyonlar ortaya çıkabilir. Ancak, gıda intoleransı bağışıklık sistemiyle ilgili değildir. Gıda intoleransı, belirli bir gıdaya karşı gösterilen ters reaksiyondur. Belirtiler kişiyi huzursuz edebilir ve hatta bazı durumlarda ağrı olabilir; ancak belirtilerin genellikle hayati tehlikesi yoktur.
*** Tüm memeliler sütten kesildikten sonra sindirim sisteminde laktaz aktivitesi kaybedilmekte ya da son derece azalmaktadır. Bu kayıp genetiksel olarak kontrollü yapılmaktadır. İnsan popülasyonlarının önemli bir çoğunluğunun yaşamları boyunca oransal olarak yüksek düzeylerde intestinal laktaz aktivitesi gösterdikleri çok nadirdir. Düşük laktaz aktivitesi yetişkin insanların yaklaşık %75’inde görülmektedir. Eğer tüketilen laktozun fazlası gastrointestinal dokularca emilebilen dozu aşıyorsa bu düşük aktivite laktozun sindirilememesiyle sonuçlanabilmekte ve gastrointestinal stres belirtilerine yol açmaktadır.
*** Laktoz intoleransı süte karşı gösterilen alerjik bir reaksiyon değildir. Süt şekeri olan laktozun sindirim sisteminde nasıl bir parçalanmaya maruz kaldığı ile ilgili bir husustur. Normal koşullarda, laktoz ince bağırsakta laktaz enzimi olarak adlandırılan bir enzim yardımıyla parçalanır. Laktoz intolerantbireylerde ise, laktaz enziminin miktarı yetersiz olduğu için laktoz parçalanamadan kalmaktadır. Laktoz intoleransı olan bireyler, süt ürünlerini tüketebilirler, ancak laktozu daha az olan ürünleri, örneğin laktozu parçalanmış içme sütü, yoğurt, peynir gibi ürünleri tercih etmelidirler.
*** Beyaz ırktaki yetişkinlerin %10-30’unda değişik derecede laktoz intoleransı mevcuttur. Zencilerde ve Asya ırklarında bu oran %90’lara kadar çıkabilmektedir. Kaba bir tahminle dünya üzerinde yaşayan her 10 insandan birinin sütü sindiremediği sanılmaktadır. 30-50 milyon arasında değişen çok sayıda Amerikalının laktoz intoleranstanetkilendiği yaklaşık 75 milyon Amerikalı’dada düşük laktaz aktivitesi (laktaz aktivitesinin yetersiz olması) sorunu bulunmaktadır.
*** Türkiye genelinde laktoz intoleransıoranını gösteren geniş çaplı bir araştırma bulunmamakla birlikte görülme sıklığının %50 civarında olduğu ve genetik yapının buna çok müsait olduğu öne sürülmektedir. Laktoz intoleransı vakalarının en büyük sebebinin düzenli süt tüketilmemesinin olduğu bilimsel olarak da açıklanmaktadır. Bu duruma paralel olarak 2012 Mayıs ayında gerçekleştirilen Okul Sütü Programında süt tüketen bazı çocuklarda mide bulantısı, kramp, şişkinlik ve gaz şikâyetleri görülmüş başlangıçta zehirlenme olarak değerlendirilen bu durumun aslında laktoz intoleransı olduğu belirlenmiştir.
*** Sindirilebilme yetersizliğinin intoleranslasonuçlanabilme derecesi doz, geçiş zamanı, ekzojen beta galaktosidaz düzeyi, tüketilen laktoz oranı, kolonik bakterilerin adaptasyonunu etkileyen süt tüketim alışkanlıklarına bağlı bulunmaktadır. Bu çalışmada, laktozun sindirilebilme özelliklerini etkileyen diyetetik ve biyolojik faktörler üzerinde durulmuştur.
LAKTOZ SİNDİRİMİ YETERSİZLİĞİ NE ANLAMA GELİR
*** Laktoz glikoz ve galaktozdan oluşan bir disakkarit olup özellikle süt ürünlerinde bulunmaktadır. İnce bağırsağın üst katmanalmukozasında lokalize olan laktazın kan dolaşımı ile absoblanan monosakkaritbileşiklerine hidrolizasyonundan sorumludur. Laktaz ayrıca orta jejunumda yüksek kan alımı bulunan ince bağırsakların fırçamsı yüzeyinde enterositlerin yüzeyinde lokalize olmuştur. Temel olarak laktaz enzim aktivitesi bir ß-galaktosidaz aktivitesi olan laktaz florizinhidrolaz ile ölçülmektedir. Laktoz fazlalığı/birikimi/yeterince sindirilememesi/mevcut enzim aktivitesi ile kıyaslandığında ince bağırsakta laktozun gerçek miktarı arttığında meydana gelmektedir. Çoğu bebek yaşamlarının ilk birkaç ayı sadece süt ile beslendiği için yüksek laktaz aktivitesine sahip olmalarına karşın bebeklerde de laktoz sindiriminde yetersizlik yaygın şekilde görülen bir durumdur. Düşük laktaz aktivitesi gösteren yetişkinlerde de laktoz sindirimde yetersizlik sık görülen bir durumdur.
*** Laktoz, on iki parmak ile ince bağırsaktan kalın bağırsağa sindirilmeden transit geçtiği için belirtiler meydana gelebilmektedir. Absorblanamayan laktoz kolon mikroflorasıtarafından hidrojen, bazı bireylerde metan ve karbondioksitle beraber kısa zincirli yağ asitlerine fermente edilmektedir. Bu gazların aşırı miktarda üretimi ise bireylerde sırt ağrısı, terleme, kusma hissi, mide krampları ile artan sindirim süresi ve mide basınçlarına yol açmaktadır. Absorblanamayan laktoz, ozmotikyüke de neden olmakta, vücuttan sindirim yolu ile elektrolit ve su kayıpları görülmektedir.
Belirtiler laktoz içeren gıda tüketildikten sonra 30 dakika ile 2 saat arasında ortaya çıkmaktadır ve klinik olarak laktoz intoleransıvakası olarak isimlendirilmektedir. Birincil, ikincil ve kongenital laktaz eksikliği laktozun yeterince sindirilememesiyle sonuçlanmaktadır.
LAKTOZ İNTOLERANS FARKINDALIĞI
***
Bazı bireysel deneyimler süt alımından sonra belirtilerin görülmeye başlaması, bu bireylerin bir fincandan daha az süt tükettiklerinde bile bu belirtilerin meydana geleceğine inanmaları ya da başka belirtileri laktoz intoleransbelirtilerine yorumlamalarına dayanmaktadır. Bu veri laktoz intoleransın bireysel ve çok sayıda fizyolojik faktörlerden etkilenebileceğini göstermektedir. Gerçekte laktoz intolerans farkındalığı süt tüketimini sınırlayıcı önemli bir faktördür. En azından irritable bağırsak sendromu, kolit, enteritis, çölyak hastalığı ve sindirim sisteminde strese yol açan diğer klinik hastalıklar kaynaklı belirtiler de görülebilmektedir.
Laktoz intoleans şikayetiyle başvuruda bulunan bir birey çeşitli deneysel protokollerle kontrol edilmeli ve intolerans ile ilişkili bir bardak tüketiminden sonra hiçbir belirti görülmeyen bireyler ayrılmalıdır. Ayrıca, 12,5g laktoz içeren 240 ml süt ile 240 ml hidrolize laktoz içeren süt ürünü tüketiminden sonra laktoz intolerans olduğunu beyan eden bireylerde önemli farklılıklar gözlenmediği saptanmıştır. 323 Sicilyalı bireyde yapılan bir çalışmada, hidrojen soluma testi sonucu sadece %15’inde laktoz intoleranslı birey bulunmuştur. Yine 25g laktoz verilen bir gruptan %36’sı laktoz sindirememe hastası, %4’ü de hem hasta hem de intolerant olarak kabul edilmiştir. Sadece %10 hasta ve %10 kendisini laktoz intolerans olarak tanımlayan birey 25g laktoz verildiğinde semptomlar görülmeye başlanmış ve kendini laktoz intolerans olarak tanımlayan bireylerin %37’sinin gerçekte hasta olmadıkları belirlenmiştir.
***
LAKTOZ İNTOLERANS YÖNETİMİ
Esas olarak 4 temel faktör laktoz sindiriminde önemli rol oynamaktadır.
1. Doz ve Adaptasyon
Laktoz tüketimini izleyen aşamada laktoz sindirememe hastalığı olan bireylerde semptomatiksindirilememe belirtilerinin şiddeti arasında direkt ilişki saptanmıştır. Düşük laktoz dozları (12g’a karşılık gelen 1 kap süt) herhangi bir belirtiye neden olmazken 20-50 g arasında değişen yüksek dozlar gözle görülür önemli semptomlara neden olmaktadır. Bu laktoz dozaj çalışmaları öğünlerde, diğer gıdalar ile birlikte ve tek başına verilerde gerçekleştirilmiştir.
Kolonik bakteriler uzatılmış laktoz beslenmesi sırasında laktoz fermentasyonuna artan eğilim göstermişlerdir. Bu olgu dışkıda ß-galaktosidazaktivitesi ile belirlenmiştir. İki besleme denemesi laktoz intolerans hastası bireylerin laktoza adapte olabildiğini göstermiştir. Kör kontrollü çapraz çalışmalarda günlük laktoz alımının kolonikadaptasyon ve intolerans belirtilerine etkisi incelenmiştir. 20 laktoz sindirememe hastası yetişkin hem laktoz hem de dekstroz desteği ile 1-10 gün süre ile beslenmiş, daha sonra bu diğer grupta 12-21 gün süreyle uygulanmıştır. Şeker dozu dışkıda 0,6-1.0g/kg düzeyine yükselmiştir. 11-22. günlerde bir gece geçtikten sonra 0,35 g/kg laktoz yüklemeleri gerçekleştirilmiştir. Bu bireylerde hidrojen solunum testleri gerçekleştirilmiş, ayrıca laktoz intoleransbelirtileri 8 saat süresince kaydedilmiştir. Çalışmada gaz kramplarındaki geçiş sıklıklarında ve şiddetinde %50 azalma gözlenmiştir. Bu gözlem dekstroz periyoduna göre laktoz periyodunu izleyen laktoz yüklemelerinde görülmüştür. Çalışma neticesinde günlük laktoz tüketiminin kolon adaptasyonunu arttırdığı saptanmıştır. İkinci çalışma Fransa’da kör ve plasebo kontrollü denemeler düzenli hem laktoz hem de sakkaroz alımının laktoz intolerans klinik tolerans düzeyleri ve laktoza karşı bakteriyel adaptasyonu belirlemek için gerçekleştirilmiştir. Elde edilen sonuçlar ilk denemede elde edilen verileri desteklemiştir. Laktoza karşı bakteriyel adaptasyon sürekli laktoz alımından sonra meydana gelmiştir. Bu yüzden günlük tüketimin kısıtlanması gerekmemekte ancak alımın hasta bireylerde yönetilmesi gerekmektedir.
2. Gastrointestinal Geçiş
Tam yağlı ya da yağlı süt, yağsız sütle kıyaslandığında laktoz toleransını arttırdığı gözlenmiştir. Yağ enzim (laktaz) ve substratarasındaki etkileşim zamanının uzatılması suretiyle sindirim sisteminin boşaltılmasını geciktirerek laktoz ve karbonhidrat absorbsiyonu artmaktadır. Laktozun bu şekilde yavaş fermantasyonu intoleransbelirtilerini azaltarak fermantasyon sonucu oluşan gazların çok daha etkili şekilde boşaltılmasını sağlamaktadır. Solunan hidrojen miktarını azaltan böylece de artan tolerans sağlayan iki çalışma çikolatalı sütlerde gerçekleştirilmiştir. Çikolatalı süt kullanımı büyük olasılıkla yüksek osmotik basınç ve enerji içeriği nedeniyle aromasız sütlere göre midenin daha yavaş boşalmasını sağlamasından kaynaklanmaktadır. Ayrıca gıda ve laktozun yavaş yenmesi laktoz sindirimini arttırmakta belirtileri minimize etmektedir. Bu da diyette ilave gıdaların mevcudiyetinin laktozun sindirim sisteminden geçişini yavaşlatmasına bağlanmaktadır.
3. Yoğurt ve Diğer Alternatif Gıdalar
Laktoz intoleransının en temel ve etkili semptomatiktedavisi laktozu azaltılmış veya tamamen hidrolize edilmiş gıdalardan oluşan bir beslenme düzenidir. Laktoz malabsorbsiyonu olan hastalar süte, süt ürünlerine ve süt içeren gıdalara karşı alerjik olmadıklarına dair bilgilendirilmelidirler. Süt alerjisi laktozdan çok süt proteinleri ile ilgili bir durumdur. Laktoz malabsorbisyonunun seviyesi kişiden kişiye geniş çapta değişmesine rağmen, belirtilerin düzelmesi amacıyla hastaların büyük bölümünde, tamamen laktoz içermeyen veya çok sıkı uyulması gereken bir diyet uygulanması gerekmemektedir.
Laktoz intoleransının beslenme tedavisinde, laktoz içeren besinler (başlıca süt olmak üzere sütlü tatlı ve dondurmalar) diyetten çıkartılır. Ancak sütün protein, riboflavin, ve kalsiyum kaynağı olarak yüksek besleyici değeri nedeniyle laktoz intoleransı olan kişilerde tüketimin yasaklanması çok doğru değildir. Bu konuda yapılan çalışmalar yaklaşık 15 g laktoz sağlayan 1 su bardağı sütün laktoz intoleransı olan kişilerde tolere edilebildiğini göstermiştir. Ayrıca, laktoz intoleransını önlemek için de, her gün bir su bardağı sütün düzenli olarak başka besinlerle birlikte tüketilmesi uygun olabilmekte, hastalara süt yerine yoğurt tüketimi önerilmektedir. Bu bireylerde süt yerine süt ürünlerinin özellikle laktoz içeriği daha düşük olan ve laktoz sindirimine yardımcı olabilecek enzim ve mikroorganizmaları içeren yoğurt gibi fermente süt ürünleri, sütten daha iyi tolere edilirler. Peynir hemen hemen hiç laktoz içermemektedir.
Canlı bakteri içeren yoğurttaki laktoz sütteki laktoza göre hastalar tarafından daha kolay sindirilmektedir. Yoğurt L. delbrueckii subsp. bulgaricus ve S.
